この薬を使用される方の年齢 必須 - 選択 - 20歳〜64歳 65歳〜74歳 75歳以上 20歳未満（使用できません）
この薬を使用される方の性別 必須 - 選択 - 男性 女性
どの症状・目的に使いますか？ 必須 - 選択 - 禁煙時のイライラ・集中困難・落ち着かないなどの症状の緩和 上記以外（使用できません）
タバコを吸ったことがない又は現在非喫煙者ですか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
妊娠中、授乳中の確認 必須 - 選択 - どちらにも該当しない 妊娠中(可能性含む)※使用できません 授乳中（使用できません）
重い心臓病（心筋梗塞、狭心症、不整脈）を有していますか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
脳梗塞、脳出血等と診断されたことがありますか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
うつ病と診断されたことがありますか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
湿疹、かぶれ、傷口の部位には使用できません 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（使用できません）
本剤を一度に2枚以上使用できません 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（使用できません）
本剤と他のニコチンを含む医薬品の同時使用はできません 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（使用できません）
本剤使用中はサウナの使用や激しい運動はできません 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（使用できません）
ニコチネルパッチの使用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ある ない
医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（詳細を要望欄へご記入ください）
使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？ 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（購入できません）
いま医師の治療を受けていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい)
薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（要望欄へご記入ください）